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 第5回アフェレシス研修会開催報告

研修会実行委員  峰島三千男、花房 規男

若手の医師、看護師、臨床工学技士などを対象にアフェレシスに関する基礎的な知識・技術の習得を目的として、実際のアフェレシス機器を用いた第5回アフェレシス研修会を、本年6月30日(金)、7月1日(土)、2日(日)、第4回研修会を福岡県久留米市にて開催しました。その概要は以下の通りです。

1)日時:2017年6月30日(金) 17:00~19:30
7月1日(土) 9:00~17:30 (懇親会18:30~20:30)
7月3日(日) 9:00~12:00

2)場所:天神会新古賀病院東館

3)参加費: 会員:医師40,000円、医師以外 20,000円
非会員:医師60,000円、医師以外40,000円

(研修費、ホテル宿泊費(6/30、7/1、2泊朝食付き)、7/1昼食、懇親会費を含む

・研修項目
【講義】2017年6月30日(金) 17:00~19:30 
1.アフェレシス療法の変遷と展望 長崎川棚医療センター 松尾 秀徳
2.アフェレシスの基礎原理(膜分離・吸着) 東京女子医科大学 峰島 三千男
3.各治療法と適応疾患 東京女子医科大学 花房 規男
4.アフェレシス治療の実際(具体的な処方を含めて) 岩手医科大学 阿部 貴弥
5.アフェレシス関連機器とトラブル対応 熊本大学医学部附属病院 原田俊和
【実技】2017年7月1日(土) 9:00~17:30
1.協賛企業による講義(9:00~10:15)
2.協賛企業の機器を使用しての研修(10:25~17:30、昼休み12:30~13:30)
・旭化成メディカル:ACH−Σ(血液浄化装置) :CART
・カネカメディックス:MA-03(血漿浄化装置) :LDL-apheresis
・川澄化学工業:KM-9000(血液浄化用装置) :DF-thermo
・JIMRO:アダモニター(血球細胞除去用装置) :GCAP
・東レ・メディカル:TR 55X-Ⅱ(血液浄化用装置)
JUNKEN MEDICAL:Acufil Multi 55X-Ⅱ(血液浄化用装置) :CHDF
※グループ単位でローテーションし、全ての機器を体験していただきました。
終了後、18:30~20:30懇親会を開催しました。
【グループミーティング】2017年7月2日(日) 9:00~12:00 (担当 花房 規男)
6月30日に提示された症例についてグループごとに治療条件等につきディスカッションしていただき、代表者によるプレゼンテーションならびに全員参加のミーティングを通じて、詳細について議論致しました。(「グループミーティングを担当して」を参照)
 
下記アンケート結果にありますように、講義、実技、グループミーティングすべてにおいて参加者全員からはおおむね高評価をいただき、成功裏に挙行できたものと考えております。これも、岩本ひとみ先生をはじめとする新古賀病院のスタッフの皆様方、わかりやすい講義をしてくれた講師の先生方、充実した実習を実施していただいた協賛企業の皆様のご尽力のお陰と感謝申し上げます。来年も同様な内容の第6回研修会を開催致しますので、奮ってご参加いただきたいと存じます。
 
参加者数:19名
<アンケート結果>
  1. 1)アンケート回答者の職種内訳 医師:3名、看護師:1名、臨床工学技士:15名
  2. 2)本研修会を知ったきっかけ? 学会誌:2名、学会HP:8名、職場から:8名、友人から:1名
  3. 3)講義内容について とても満足:13名、満足:6名、普通0名、不満・とても不満:0名 
    基礎から学び直すことができ、復習としてとてもよかった。内容も基礎、理論、実際面と揃っていとてもよかった。施設では経験できない装置の知識を得ることができた。
  4. 4)実習内容について 
    とても満足:14名、満足:4名、普通・不満・とても不満:0名
    たくさんのアフェレシスの機器に触れる事ができ、とても満足した。他の機器の特徴を知ことで、普段使用している機器の見直しができた。基礎的な内容なので分かりやすかった。
  5. 5)グループミーティングについて 
    とても満足:11名、満足:8名、普通:0名、不満・とても不満:0名
    実習・実例を通じて学べるため、とても有意義であった。多職種でそれぞれの立場から意交換ができたのでとても満足した。他施設、他職種の考えが聞けるので、多方面から話し合え満足しました。
  6. 6)テキストについて 
    とても満足:10名、満足:8名、普通:1名、不満・とても不満:0名
    何度でも見返せるテキスト内容でとても満足した。
  7. 7)講義および実習で取り上げて欲しいテーマがありましたらご記入ください。 
    選択的血漿交換を含む単純血漿交換や機器に加えフィルタや吸着カラムについても取り上げて欲し。機器の他の治療モード、トラブルシューティングの実技なども検討して欲しい。
  8. 8)今後のアフェレシス研修会への参加を同僚に勧めたいと思いますか?
    勧める:17名、どちらとも言えない:2名、勧めない:0名
  9. 9)その他、ご感想やご意見など。
    • ・今回の研修で自分の知識の再確認ができ、より知識を深めていきたいと改めて実感した。
    • ・施設の違いによる工夫など、教科書では得られない情報が得られとてもためになりました。
    • ・他施設、他職種の方々とも交流ができ、貴重な経験ができました。
    • ・症例が少ないため経験は少ないが、最終日のグループミーティングはとても面白かった。

実習風景

グループミーティング

集合写真

 

グループディスカッション体験記

花房 規男(東京女子医科大学)

 

はじめに

アフェレシス研修会の3日目には,例年通りグループディスカッションを行った.ハンズオンで研修した5つの治療法が適応となる症例についてその治療条件を5つのグループにわかれて検討し,発表したあと全体でディスカッションを行った.グループ分けはハンズオンと同じメンバーとした.初日にグループ分けを発表し,症例についても同時に発表していたことから,2日目のハンズオン後には,各班に分かれて活発なディスカッションが行われた.さらには,前日の懇親会でも親交が深められ活発な討議がなされた.以下に,各治療法において,ディスカッションされた内容についてご紹介したい.

LDL吸着

一つ目の症例提示は,巣状糸球体硬化症に対するLDL吸着であった.治療条件については,処理量については1~1.5PVとする意見が多かったが,3~3.5Lと処理量は一律とするという施設もあった.家族性高コレステロール血症で,トリグリセリドも高いような場合には,血漿分離膜が詰まりやすいので,膜面積が大きな膜がよいかもしれないという意見があった.また,MA-03を平素は準備されていない場合には,処理量はやや少なくなるものの,LA-40Sでまず治療を行い,MA-03が準備できてからMA-03システムへ移行するとスムースに治療を行うことができるという意見があった.安全管理について,ACE阻害薬がLDL吸着では禁忌であるが,受け持ち科との情報共有,さらには治療者側でも毎回内服がないかどうかについて確認することが必要ということが確認された.

CRRT

次に,泌尿器科領域からの敗血症に対するCRRTの治療条件の設定について議論がなされた.セプザイリスとPMMAとの使い分けが議論の対象になった.敗血症の場合には,いずれかの膜を用いることが多いが,PMMAの場合には,限界濾過量が低いことが問題かもしれない.セプザイリスでは,ナファモスタットメシル酸塩は吸着されてしまうため,ヘパリンで行うこともあるという意見があった.なお,比較的長期間のCRRT(4~5日程度の治療)によるカリウム・リンの低下に対する注意喚起があった.
一方,敗血症性ショックでは,エンドトキシン吸着療法(PMX)と直列で治療を行っているという報告もあった.PMXの有効性についての議論があったが,たとえば腸管穿孔であっても,開腹手術で穿孔部位が閉鎖されており,腹腔内洗浄が行われているなど感染源がコントロールされていることがポイントという意見があった.

CART

最低量,1回の腹水処理量について意見が交わされた.最低処理量は1.5~3L.ただし,肝性腹水では,一般的に処理後得られる濃縮腹水量が少ない傾向があるという意見があった.エンドトキシンが腹水中で検出された腹水では,こうしたエンドトキシンが再静注されるため,処理が禁忌とされている.しかし,実際にはエンドトキシンについては,あまり測定される施設は多くなく,測定していた施設でも検出される機会はほとんどないことが紹介された.適応の評価が十分に行われており,細菌性腹膜炎が除外されているものと思われた.細菌性腹膜炎の除外のためには,腹水中の白血球数,特に好中球が参考になる可能性が示された.血性腹水については,溶血の有無が処理を継続する上で重要であるが,濃縮後の腹水の色を確認する他に,原腹水中のカリウム濃度の測定が有用ではないかという意見があった.KM-CARTについては,複数の施設で行われており,有用な方法であるが,圧モニタ,リークテストなど今後の課題も存在する.

CAP

潰瘍性大腸炎に対するLCAPとGMAとの比較について議論となった.局所の炎症に関与する活性化したリンパ球が除去できることのメリットがLCAPにはあるかもしれないという意見があった.一方,GMAでは残血が少ないことが利点として考えられた.LCAP, GCAPの比較については,依頼される診療科・施設による違いがある可能性が示唆された.血流量は少ないが,潰瘍性大腸炎患者では,しばしば脱水を認めるため,確実なアクセスと血流を確保することがいずれの施設でも問題として挙げられた.脱水の解除については,治療前に500mlの輸液を行うという意見があった.

DFPP

今回はMuSK抗体陽性の重症筋無力症に対するアフェレシスの検討であり,IgG4サブクラスの自己抗体除去が治療目標とされる.こうしたアフェレシスでは,DFPPとアルブミン置換の単純血漿交換のいずれも選択が可能である.この二つのモダリティについてどちらを選択されるかが議論となった.病因物質が明確になっていて,IgG以上の分子量を持つ物質であれば,アルブミン使用量が少なくできるDFPPが良いかもしれないが,回路が複雑であり,各施設で慣れた方法がよいのかもしれない.補充液については,技術マニュアルのノモグラムが使われるが,このノモグラムは血漿成分分画器に2A を用いた20%のpartial discardでのみ使用可能であるという点が再確認された.いずれにしても,DFPPでは様々な要因で膠質浸透圧が変化するため,連続ヘマトクリットモニタを用いた血液量のモニタリングが重要であることが再確認された.また,アルブミン濃度も薄い場合の血圧低下のリスクに対して再度注意喚起がなされた.

SePE

近年広く行われるようになってきている選択的血漿交換(SePE)について,2施設から使用経験が紹介された.いずれもDFPPからの変更であったが,IgGの低下はDFPPとおおよそ同等で, フィブリノゲンの低下は軽微であり,凝固因子の低下に対する方策として有用性が紹介された.

まとめ

今回も各施設による具体的な治療には差異が存在することが明らかになった.今回のようなディスカッションを様々な場面で行い,治療の標準化が図られることが期待される.来年度以降も内容をさらにブラッシュアップし,意見交換の場を提供していきたい.

 

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