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医療事故について

 

持続血液濾過療法における血液浄化器選択ミスに起因した医療事故に関連して
− より安全な治療提供のための周知徹底のお願い −
 
日本アフェレシス学会
              理事長 津田 裕士
 
持続血液濾過法(CBP)において、血液濾過フィルタ交換時に誤って血漿分離器を取り付ける医療事故が発生しました。血液濾過フィルタと血漿分離器の分離性能は大きく異なり、血液濾過フィルタは大半の血漿蛋白は透過させないよう設計されているのに対し、血漿分離器は100%近い透過率で血漿蛋白を濾過する。従って、血漿分離器を用いた治療では、血漿製剤による補充(置換)が不可欠であり、この補充がなされなければ低蛋白血症に起因する重篤な副作用を引き起こす原因となる。
現在、国内で販売されている血液濾過フィルタおよび血漿分離器の濾過側回路接続部は同じ形状となっている。また商品名も類似しており、血液浄化器選択ミスを未然に防げるような、安全面に配慮した改善を製造業者側に強く要望する。
一方医療スタッフは患者に対して血液浄化器の適切な選択と使用を実現するために、その原理や特徴など含む正しい知識・技術を取得すべく、日夜研鑽を積む必要がある。
この事故を契機に、患者に対してより安全な治療を提供できるよう、関連の皆様への周知徹底をお願いする次第である。

投稿日時: 2011年12月07日


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